据United States Department of Justice Official Press Release报道，艾滋病医疗基金会（AIDS Healthcare Foundation，简称AHF）是一家总部位于洛杉矶的非营利医疗组织，主要为艾滋病毒（HIV）患者提供服务。其管理部门“Positive Healthcare Partners”运营特殊需求医疗保险优势计划，覆盖佛罗里达、乔治亚和加利福尼亚三州的符合条件患者。根据美国司法部2026年10月6日发布的通报，AHF被指控在2017年至2023年期间，向医疗保险优势计划（Medicare Advantage，简称MA）提交了虚假或未得到患者医疗记录支持的诊断代码，旨在非法增加所获得的付款。

司法部指出，AHF的风险调整编码团队虽然通过维护“Delete Research”电子表格识别出可能不准确或未被文档支持的诊断代码，需要进一步调查，但未能在医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规定的60天内完成必要的调查和代码删除。多数错误诊断代码直到2024年或2025年在美国政府调查压力下才被删除。特别是在2017年，AHF甚至提交了未有面对面诊疗证据支持的HIV（ICD-10编码B20）诊断代码，明显违反了CMS要求的全部诊断必须基于患者面对面就诊记录的明确规定。

此次案件由前AHF风险调整编码员Donna Irons根据《虚假索赔法》举报提起诉讼，该法允许个人代表联邦政府控告涉嫌欺诈的机构，并从和解款中获得奖励。Irons此次获得了约25.92万美元的奖励。作为和解条款之一，AHF支付144万美元，并采取自查自纠措施，改进合规程序，配合政府调查，主动删除了不实代码。

司法部助理部长布雷特·肖梅特（Brett A. Shumate）强调，联邦医疗保健项目的诚信对纳税人资金安全至关重要，虚假申报行为必须得到严厉追责。中区联邦检察官比尔·埃塞伊利（Bill Essayli）表示，任何以经济利益损害医疗保险老年患者权益的行为均不可容忍。美国卫生与公众服务部监察长办公室调查官米兰达·本内特（Miranda L. Bennett）也指出，MA计划组织必须确保诊断和支付信息的真实性，否则将破坏项目的稳定性和公众信任。

此案反映了美国政府打击医疗欺诈的高压态势。政府今年专门成立专门工作组和执法部门，强化对包括医疗保险优势计划在内的联邦项目的监管，防止联邦医疗资金被滥用。此次和解由司法部民事司商业诉讼分支欺诈科与加州中区联邦检察官办公室联合办理。在官方新闻稿中，双方未承认违法，但通过和解体现了纠正违规和推动合规运营的意愿。

公众和医疗行业均关注此案对保障医疗服务机构诚信及联邦资金透明使用的促进作用。该案明确了医疗保险组织在风险调整编码和支付申报中的严格责任，也警示其他医疗机构对虚假诊断代码的治理不能掉以轻心。相关举报渠道仍开放，鼓励社会各界举报医疗欺诈，共同维护国家公共医疗系统的健康可持续发展。